PERIOPERATÓRIO - INTRA OPERATÓRIO

O período Intra operatório é o momento onde o paciente será submetido a cirurgia propriamente dita, a qual acontecerá no Bloco Cirúrgico.

O Bloco Cirúrgico, é composto basicamente por três setores, que são: Centro Cirúrgico (CC), Recuperação Anestésica (RA) e Central de Material Esterilizado (CME). Em geral estão instalados em um único bloco devido a ligação direta existente entre os três setores.

FUNÇÕES DOS MEMBROS DA ENFERMAGEM DURANTE O INTRA-OPERATÓRIO

As atribuições da enfermagem no bloco operatório, estão divididas nas funções abaixo:

ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO

Essas atribuições são executadas pelo Enfermeiro Coordenador do setor, e são:

Coordenar a administrar o trabalho da equipe e prestar assistência relativa as suas competências;

Coordenar a assistência prestada ao paciente no intra-operatório.

ATRIBUIÇÕES DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM

•      Manusear equipamentos com segurança, estar ciente das cirurgias em sua SO,

•      Priorizar procedimentos de maior complexidade,

•      Realizar limpeza preparatória no inicio do dia,

•      Prover materiais e equipamentos para as cirurgias em sua SO,

•      Checar funcionamento de gases e equipamentos,

•      Manter a sala limpa mesmo durante os procedimentos,

•      Manter temperatura corpórea do paciente,

•      Auxiliar na monitorização e anestesia,

•      Preencher impressos adequadamente,

•      Comunicar defeitos,

•      Controlar materiais,

•      Auxiliar equipe na paramentação,

•       Abrir materiais esterilizados,

•      Encaminhar peças para exames,

•      Encaminhar paciente para RPA,

•      Desmontar SO e realiza limpeza concorrente.

OUTROS MEMBROS DA EQUIPE CIRURGICA

CIRURGIÃO: Responsável pela realização da cirurgia e chefia a equipe durante o ato operatório.

AUXILIAR DE CIRURGIA: É o médico, em geral um outro cirurgião, que auxilia no procedimento operatório.

ANESTESISTA: O anestesista avalia o paciente antes da cirurgia, seleciona a anestesia mais adequada, sendo responsável por manter a homeostasia do paciente durante todo o procedimento.

INSTRUMENTADOR: É responsável pelo manuseio dos instrumentais cirúrgicos, montagem da mesa de instrumentais, conferencia das compressas cirúrgicas, gases, agulhas e instrumentais para que os mesmos não fiquem retidos dentro corpo dos pacientes.

POSICIONAMENTO DO PACIENTE

DECÚBITO DORSAL: O dorso do paciente fica totalmente apoiado na mesa cirúrgica.

Riscos: Isquemia em proeminências ósseas, hiperextensão da cabeça, lesão do braço por abdução exagerada (> 90º).

Prevenção: Uso de coxins, evitar contato com partes metálicas da mesa, evitar abdução excessiva (> 90º).

Cirurgias: Abdominais abertas, neurocirurgias, cirurgias com uso de mesa ortopédica, cardíacas, plásticas, oftálmicas, otorrinolaringológicas, cabeça e pescoço.

DECÚBITO VENTRAL: O abdomem do paciente fica em contato com a superfície da mesa.

 Riscos: Lesão cervical, lesão de olhos e ouvidos, prejuízo à ventilação, compressão genital, compressão de mamas e necrose isquêmica de pontos de pressão.

Prevenção: Lubrificar olhos, manter braços ao longo do corpo, suporte para tórax e pelve, manter apoio para cabeça de maneira a diminuir a compressão em nariz e orelha.

Cirurgias: Cirurgias de coluna vertebral, neurocirurgias da fossa posterior, vasculares, plásticas.

DEBÚBITO LATERAL: O paciente fica apoiado sobre o lado não afetado, apresentando acesso a parte superior do tórax.

Riscos: Lesão cervical, lesão de ombro, lesão de olho e ouvido, comprometimento pulmonar, lesão do nervo fibular, dimninuição da perfusão periférica devido a compressão da artéria femural.

Prevenção: Apoio de cabeça para alinhamento da coluna, Apoio sob o tórax, lubrificar olhos, fletir a crista ilíaca, apoio para o côndilo, apoiar as cintar de fixação no quadril superior, observar perfusão de extermidades após colacar o posicionador.

Cirurgias: Nefrectomia, artroplatia do quadril, toracotomia.

PROCLÍVE: Cabeceira elevada e pés abaixados.

Riscos: Lesão do nervo ciático, Alterações cardiovasculares, alterações respiratórias.

Prevenção: Manter pernas fletidas

Cirurgias: Ombro, cabeça e pescoço, plásticas otorrinolaringológicas, mamas.

TRENDELENBURG: Cabeceira abaixada e pés elevados.

Riscos: Alterações cardiovasculares, aumento da PIC em pacientes com encefalopatias, alterações respiratórias, lesão do plexo braquial devido aos apoios nos ombros.

Prevenção: Retirar da posição o mais rapidamente possível, usar suporte acolchoado nos ombros para posições muito acentuadas.

Cirurgias: Laparoscópicas abdominais e ginecológicas.

GINECOLÓGICA: Paciente em decúbito dorsal, joelhos elevados e apoiados com perneiras.

Riscos: Alterações respiratórias, pressão da região poplítea, estiramento muscular, rotação externa ou abdução indevida, disjução da sinfese púbica, lesão vascular devido a pressão direta sobre os vasos.

Prevenção: Uso de meias elásticas para procedimentos de longa duração, usar suportes de perna que evitem pressão na região poplítea, evitar pressão contra tecidos moles da perna.

Cirurgias: Ginecológicas, colectomias, urológicas, obstétricas, hemorroóidectomias.

POSICIONAMENTO EM MESA ORTOPÉDICA: Para cirurgias de fêmur.

TEMPOS CIRÚRGICOS

São as etapas em que são executadas as diversas operações durante a cirurgia. De modo geral são quatro:

DIÉRESE: Rompimento dos tecidos, pode ser feita com bisturi, tesouras ou bisturi elétrico.

HEMOSTASIA: Processo através do qual se detém o sangramento ocasionado pela diérese.

EXÉRESE: É o ato cirúrgico propriamente dito, onde ocorre a correção, remoção que pretende o cirurgião.

SÍNTESE: É a união dos tecidos, que será feita da forma mais anatômica possível para facilitar o processo cicatricial e restabelecer a continuidade tecidual por primeira intenção.

CONTROLE DE INFECÇÃO EM CIRURGIAS

TIPOS DE CIRURGIA

As cirurgias podem ser classificadas de acordo com seu potencial de contaminação, ou seja, de acordo com o risco de infecção ao qual o paciente esta exposto.

CIRURGIAS LIMPAS: Realizadas em tecidos estéreis ou passiveis de descontaminação, na ausência de processo infeccioso ou inflamatório local, cirurgias eletiva não traumáticas, fechamento por primeira intenção, sem penetração no trato respiratório, digestório e genitourinário, sem falha técnica e sem drenos.

Exemplo: Herniorrafia, safenectomia, mamoplastia.

CIRURGIAS POTENCIALMENTE CONTAMINADAS: Realizada em tecidos colonizados por flora microbiana residente pouco numerosa ou em tecidos de difícil descontaminação, abertura do trato respiratório, digestório ou  genitourinário, sob condiçõe controladas, sem contaminação significativa.

Exemplo: Gastrectomia, colecistectomia, prostatectomia.

CIRURGIAS CONTAMINADAS: Realizadas em tecidos colonizados por flora bacteriana abundante, cuja descontaminação é difícil, incisão na presenção de inflamação não purulenta aguda, quebra grosseira de técnica asséptica, trauma penetrante a menos de quatro horas, feridas abertas cronicamente.

Exemplo: Amidalectomia, colectomia, apendicectomia.

CIRURGIAS INFECTADAS: Realizadas em quaisquer tecidos ou órgãos quando há presença de secreção purulenta, área necrótica ou corpo estranho, perfuração de vícera, trauma penetrante há mais de quatro horas, ferida traumática com tecido desvitalizado ou contaminação fecal.

Exemplo: Cirurgias de reto e ânus com fezes ou pus, ceco perfurado, apendicectomia supurada, debridamento em escaras.

PERIOPERATÓRIO - CENTRO CIRÚRGICO

Desde a primeira intervenção cirúrgica, marcada pela amputação de membros, a enfermagem em Centro Cirúrgico (CC) esteve presente, provendo auxílio aos envolvidos na restrição do paciente e na limpeza e manutenção do ambiente.

            Após 1846, com o desenvolvimento da anestesia, evoluiu também a cirurgia, que se limitavam basicamente a procedimentos de amputação.

            Também ocorreu a partir do século XIX a evolução de equipamentos, instrumentais e planta física dos CC.

            Desde seus primórdios a enfermagem de CC, é responsável pelo ambiente seguro, confortável e limpo para realização da operação, e teve que evoluir em conjunto com os procedimentos que passaram de simples atos manuais para procedimentos realizados por robôs computadorizados, exigindo um crescente desenvolvimento da capacidade técnica de seus quadros.

             O Centro Cirúrgico tem por finalidade realizar procedimentos cirúrgicos e devolver os pacientes às suas unidades de origem nas melhores condições possíveis de integridade.

      

Sala de Operações

ARQUITETURA DO CENTRO CIRÚRGICO

            O CC é composto por uma série de dependências interligadas, a fim de proporcionar ótimas condições do ato anestésico-cirurgico. Deve ter fácil acesso às unidades como: Emergência, UTI e Internação, bem como as unidades de apoio Farmácia, Banco de Sangue, Laboratório, RX e CME.

            Geralmente é dividido em:

• Vestiários
• Estar Médico
• Copa
• Administração
• Expurgo
• DML
• Troca de Macas
• RPA
• Salas de Cirurgia
• Escovação
• RX
• Depósito de Equipamentos
• Farmácia Satélite
• Depósito de Material Esterilizado
• Espera de Visitantes

ÁREAS DO CENTRO CIRÚRGICO

De acordo com o risco de contaminação para o paciente os ambientes dentro de estabelecimentos de saúde são classificados da seguinte forma.

ÁREAS CRÍTICAS: Grande risco de infecção, onde se realizam procedimentos de risco ou onde se encontram paciente imunodeprimidos. No CC, corredor interno, SO, RPA.

Necessário: Trafego somente de pessoal do setor, uso de máscaras, toucas, roupas privativas e técnicas assépticas.

ÁREAS SEMI-CRÍTICAS:  Todos os compartimentos ocupados por pacientes com doenças infecciosas de baixa transmissibilidade e doenças não infecciosas. No CC, expurgo, sala de estar e sala de preparo de material.

Necessário: Trafego somente de pessoal do setor, toucas, roupas privativas e técnicas assépticas.

ÁREAS NÃO CRÍTICAS:  Todos os compartimentos que não sejam ocupados por pacientes ou que não se realizem procedimentos de risco. No CC, corredores e vestiários.

Necessário: Trafego de pessoas liberado, não há necessidade de vestimenta especial.

RECOMENDAÇÕES DE LIMPEZA DO CENTRO CIRÚRGICO

A limpeza do CC consiste não somente na remoção das sujidades de equipamentos e materiais, mas também em um controle ambiental, que implica em controlar acesso e trânsito de pessoas dentro do CC e da SO.

Os tipos de  limpezas podem ser classificadas em:

LIMPEZA CONCORRENTE: Ocorre após o termino de cada cirurgia.

LIMPEZA TERMINAL: Ocorre ao final de cada dia de trabalho e após cirurgias contaminadas ou infectadas.

EQUIPAMENTOS

BISTURI ELÉTRICO

O bisturi elétrico, é um equipamento elétrico destinado a gerar e aplicar uma corrente elétrica de forma a não causar os efeitos indesejáveis da eletricidade no corpo humano.

A corrente elétrica de alta freqüência aquece a ponta da pinça, e passa através do corpo do paciente e é eliminada pela placa dispersiva. Essa potencia do gerador pode ser usada de forma Monopolar ou Bipolar.

BISTURI ELÉTRICO MONOPOLAR: permite a coagulação, dissecção e fulguração, necessário uso de placa dispersiva de energia.

BISTURI ELÉTRICO BIPOLAR: permite a coagulação de tecidos com uma freqüência menor que do bisturi monopolar e elimina a necessidade da placa dispersiva.

CUIDADOS

Instalar a placa dispersiva o mais próximo possível do local da cirurgia em músculos de grande porte (panturrilha, face posterior da coxa e glúteos), evitar regiões com um grande numero de pelos, utilizar gel para aumentar o contato, manter plug do cabo da placa afastado do corpo do paciente, manter o paciente sobre uma superfície seca sem contato com metais, atentar para risco de combustão devido ao uso de inflamáveis na SO, verificar o uso de marca passo, verificar o local da placa dispersiva antes e após o ato cirúrgico.

OUTROS EQUIPAMENTOS

·               Aspiradores;

·               Focos cirúrgicos móveis e fixos;

·               Equipamentos de vídeo cirurgia;

·               Arco cirúrgico;

·               Estações de Anestesia;

·               Monitores Multiparamétricos;

·               Garrote Pneumático.

MONTAGEM DA SALA OPERATÓRIA

·               Verificar o pedido de cirurgia, certificando-se do material básico, aparelhos ou alguma solicitação especial;

·               Verificar as condições de limpeza da sala e realizar limpeza concorrente dos equipamentos;

·               Testar funcionamento dos equipamentos;

·               Verificar o lavabo;

·               Equipar o carrinho de anestesia com medicações e impressos específicos;

·               Dispor os pacotes de campos, aventais, luvas e caixas de instrumentais em local acessível.

PEROPERATÓRIO - PRÉ OPERATÓRIO

O período pré-operatório tem início no momento em que o paciente recebe a indicação da cirurgia e se estende até a sua entrada no Centro Cirúrgico.

Esse período divide-se em duas fases:

PRÉ-OPERATÓRIO MEDIATO e PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO.

FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS

·         Hipovolemia

·         Desidratação ou distúrbios eletrolíticos (Ex; Sódio – Na, Potassio – K);

·         Déficits nutricionais;

·         Extremos etários (Muito jovem ou muito idoso);

·         Extremos de peso (Desnutrição, obesidade);

·         Infecção;

·         Anormalidades imunológicas;

·         Doenças pulmonares (Asma, bronquite);

·         Doença renal;

·         Gravidez;

·         Doenças cardiovasculares (IAM, ICC, Arritmias, Hipertensão);

·         Distúrbios Endócrinos (Diabetes Mélitus, disfunção da tireóide);

·         Disfunção hepática;

·         Drogas e álcool;

·         Pacientes com necessidades especiais (Visão, audição, fala, movimentação).

PRÉ-OPERATÓRIO MEDIATO

Esta fase corresponde do momento da indicação da cirurgia e termina 24 horas antes de seu início, geralmente neste período o paciente ainda não se encontra internado.

Neste período, sempre que possível, o paciente deve:

·         Passar por uma avaliação médica geral;

·         Fazer exames clínicos detalhados (exames de sangue, RX, eletrocardiograma);

·         Solicitar de equipamentos e materiais especiais;

·         Esclarecer a família e auxiliá-la a entender o processo da cirurgia;

·         Iníciar do preparo do paciente para o período pós operatório;

·         Identificar e corrigir distúrbios que possam aumentar o risco cirúrgico.

PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO

Esta fase compreende às 24 horas que antecedem a cirurgia. De modo geral, o paciente é admitido no hospital dentro desse período, como o objetivo de ser devidamente preparado para o ato cirúrgico, porém, isso pode variar devido ao tipo de cirurgia, instituição ou do estado do paciente.

ADMISSÃO DO PACIENTE

É necessário compreendermos as dúvidas, medos e ansiedades que povoam o pensamento de quem vai ser operado. A separação da família, o medo do desconhecido e as possibilidades de dor, de complicações, de morte, criam uma situação de insegurança para o paciente cirúrgico.

Por isso é de extrema importância acolher o paciente e esclarecer as dúvidas que estiverem a seu alcance e encaminhar as demais a quem de direito.

Durante a admissão é importante obter algumas informações importantes como:

·         Tratamentos anteriores;

·         Medicamentos em uso;

·         Alergias diversas, inclusive ao látex;

·         Experiências cirúrgicas anteriores;

·         Antecedentes familiares;

·         Fatores de risco (fumo,alcoolismo, drogas).

Também é importante no  período pré operatório imediato:

• Avaliar o estado de dor;
• Avaliar o estado nutricional;
• Rever prontuário, verificando se todos os exames solicitados estão corretos;
• Identificar o paciente;
• Verificar o sítio cirúrgico, avaliando estado geral de higiene e encaminhá-lo para o banho pré operatório;
• Estabelecer acesso venoso;
• Fazer reserva de hemoderivados;
• Fazer reserva de sala operatória;
• Solicitar de equipamentos e materiais especiais;
• Preparo da pele e tricotomia que deve ser feita o mais próximo possível do ato cirúrgico;
• Preparo intestinal;
• Jejum – Na medida do possível, o estomago do paciente deve estar vazio no momento da cirurgia, pois as medicações anestésicas podem provocar vômitos e pode ocorrer a aspiração de conteúdo gástrico para os pulmões;
• Esclarecer, dentro de suas atribuições, as dúvidas do paciente;
• Providenciar assinatura do termo de autorização para cirurgia.

NO DIA DA CIRURGIA

·         Auxiliar ou orientar para que o paciente esvazie a bexiga e o instestino;

·         Retirar próteses;

·         Retirar lentes de contato;

·         Retirar jóias;

·         Retirar piercings;

·         Banho pré operatório com anti-séptico;

·         Verificar sinais vitais 30 minutos antes da cirurgia e informar qualquer alteração;

·         Conferir se os exames estão junto ao prontuário;

·         Administrar medicação pré anestésica;

·         Fornecer camisola e gorro.

CIRURGIAS DE EMERGÊNCIA

            As Cirurgias de emergência não são planejadas e acontecem com pouco tempo para preparação do paciente e da equipe. Muitas vezes, o paciente irá para o procedimento cirúrgico sem as informações devidas ou com informações incompletas, colhidas por testemunhas, equipe de resgate ou familiares.

            É necessário uma rápida avaliação do paciente durante o atendimento inicial para verificar todas as lesões possíveis para que as mesmas sejam corrigidas em sua totalidade ou que sejam posteriormente corrigidas quando possível.

 CIRURGIA SEGURA

Embora a cirurgia em local errado ou no paciente errado seja rara, mesmo um

incidente isolado pode resultar em dano considerável ao paciente. Há relatos

recorrentes e persistentes de cirurgias em locais errados, como nos pulmões e cérebro

e de pacientes que tiveram o rim , a glândula adrenal, a mama ou outro orgão

removido de forma errada.

Estima-se que as cirurgias em local errado e no paciente errado ocorrem em cerca de 1 em 50.000–100.000 procedimentos nos Estados Unidos, equivalente a 1.500–2.500 incidentes por ano.

DEZ OBJETIVOS ESSENCIAIS PARA A CIRURGIA SEGURA

1. A equipe operará o paciente certo e o local cirúrgico certo.

2. A equipe usará métodos conhecidos para impedir danos na administração de

anestésicos, enquanto protege o paciente da dor.

3. A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para perda de via aérea ou

de função respiratória que ameacem a vida.

4. A equipe reconhecera e estará efetivamente preparada para o risco de grandes

perdas sanguineas.

5. A equipe evitara a indução de reação adversa a drogas ou reação alérgica

sabidamente de risco ao paciente.

6. A equipe usara de maneira sistemática, métodos conhecidos para minimizar o

risco de infecção no sitio cirúrgico.

7. A equipe impedira a retenção inadvertida de instrumentais ou compressas nas

feridas cirúrgicas.

8. A equipe manterá seguros e identificará precisamente todos os espécimes

cirúrgicos.

9. A equipe se comunicara efetivamente e trocara informações criticas para a

condução segura da operação.

10. Os hospitais e os sistemas de saúde pública estabelecerão vigilância de rotina

sobre a capacidade, volume e resultados cirúrgicos.