PENSAMENTO SINNAPSE

"É muito melhor arriscar coisas grandiosas, alcançar triunfos e glórias, mesmo expondo-se a derrota; do que formar fila com os pobres de espírito, que nem gozam muito nem sofrem muito."

domingo, 3 de junho de 2012

PERIOPERATÓRIO - CENTRAL DE MATERIAL

A história do Centro de Material e Esterilização (CME) nos hospitais brasileiros vem acompanhando o desenvolvimento dos estabelecimentos de saúde em nosso país. No início da década de 40, a limpeza, o preparo e o acondicionamento dos produtos para saúde eram predominantemente realizados pelo pessoal de enfermagem das próprias unidades de internação do hospital.

            O CME apenas se encarregava da esterilização dos produtos para saúde. Em meados da década de 50, surgiram os CME parcialmente centralizados, nos quais parte do instrumental cirúrgico e produtos para saúde começou a ser preparada e esterilizada.

            Nas ultimas décadas do século XX, com o avanço tecnológico e o desenvolvimento vertiginoso das técnicas e dos procedimentos cirúrgicos, os produtos para saúde e os equipamentos necessários para realização do ato anestésico-cirúrgico, foram se tronando cada vez mais complexos e sofisticados, impondo, então, a necessidade de aprimoramento das técnicas e dos processos de limpeza, preparo esterilização e armazenagem, dos produtos para saúde e consequentemente de pessoal capacitado para a execução de tais tarefas.

            O CME pode se definido como: “Setor, unidade ou serviço destinado a limpeza, ao acondicionamento, à esterilização, à guarda e a distribuição dos produtos para saúde”.

Atividades desenvolvidas no CME
            Recebimento, desinfecção e separação dos produtos de saúde;
            Limpeza de artigos para saúde
            Recebimento de roupas vindas da lavanderia
            Preparo de produtos e roupas em pacotes
            Esterilização dos produtos de saúde e roupas por métodos físicos, químicos,       proporcionando condições de aeração dos produtos;
            Realização de controle biológico e o prazo de validade de esterilização dos produtos;
            Armazenagem dos produtos esterilizados;
            Distribuição dos produtos esterilizados;
            Zelar pela proteção e segurança dos operadores do setor.
Áreas de serviço do CME
            Área para recepção, descontaminação e separação dos artigos, assim como lavagem dos artigos;
            Área para recepção de roupas limpas;
            Área para preparo de artigos e roupas limpas;
            Área para esterilização física, sempre mantendo a distância mínima de 20 cm entre autoclaves);
            Área de esterilização química líquida;
            Sala de armazenagem e distribuição de roupas e artigos esterilizados;
            Sala de lavagem e descontaminação;
            Sala de esterilização.

FLUXOGRAMA UNIDIRECIONAL DO CME
FLUXOGRAMA DOS ARTIGOS PROCESSADOS NO CME

CLASSIFICAÇÃO DE ARTIGOS SEGUNDO O POTENCIAL DE INFECÇÃO


Reprocessamento
            Processo de limpeza, desinfecção ou esterilização a ser aplicado a um produto, que garanta a sua segurança na utilização, incluído controle da qualidade em todas as suas etapas.
Reesterilização
            É a esterilização de artigos já processados, mas não utilizados, em razão de eventos ocorridos dentro do prazo de validade do produto ou do próprio processamento. Tais fatores podem comprometer o processo ou resultados da esterilização inicial de forma que não haja garantia de segurança.
Limpeza
            Consiste na remoção da sujidade visível – orgânica ou inorgânica – de um artigo e, por conseguinte, na retirada de sua carga microbiana. Trata-se de uma etapa essencial e indispensável para o processamento de todos os artigos, seja ele crítico, semicrítico ou não crítico.
            Esse processo deve sempre preceder a desinfecção ou esterilização, pois a presença de matéria orgânica protege os microorganismos, tornando as etapas seguintes ineficientes. O emprego da ação mecânica e de soluções adequadas aumenta a eficiência da limpeza.
            É necessário, quando possível a desmontagem, limpeza e enxágüe para posterior desinfecção ou esterilização dos produtos.   
Um processo de limpeza eficiente deve atingir os seguintes objetivos:
Reduzir a carga microbiana natural dos artigos;
Remover contaminantes orgânicos e inorgânicos;
Remover a sujidade dos artigos.
A limpeza pode ser manual ou mecânica.
Quando manual deve-se utilizar produtos adequados tais como, detergentes e enzimáticos para maior eficiência no processo e também a utilização de equipamentos de proteção individual (EPI).
A limpeza mecânica pode ser realizada por lavadoras ultrassonicas, lavadoras esterilizadoras ou lavadoras termodesifectoras, que operam em diferentes  condições de tempo e temperatura.

PROCESSOS PARA USO DE MATERIAIS DE SAÚDE
Preparo e empacotamento de artigos
Definição: Consiste na preparação e acondicionamento do artigo de acordo com sua classificação (crítico, semi-crítico ou não crítico) e seu acondicionamento em seu invólucro compatível com o processo e com o material.
Objetivo: Manter a esterilidade do produto para o uso pretendido, mantendo suas característica de uso seguras.
Características gerais de uma embalagem: A embalagem deve proteger o artigo, possibilitar a identificação e abertura asséptica, funcionar como barreira microbiológica, ser atóxica, resistente a umidade, flexível e resistente, de fácil abertura, garantir fechamento hermético, possibilitar que o agente esterilizante entre em contato com o artigo, não eliminar resíduo e manter a esterilidade até o momento do uso.
Tipos de embalagem
Tecido de algodão: Embalagem econômica, 100% algodão e campos duplos,  tecido tem vida útil curta, dificuldade de monitoramento, não é resistente a umidade, pouco eficiente como barreira antimicrobiana.
Papel Grau cirúrgico : Permeável ao agente esterilizante e impermeável aos microorganismos, resiste a temperatura de 160 graus,é isento de alvejante e corante.
Papel Crepado: Resiste ao vapor e ao óxido de etileno, eficiente como barreira antimicrobiana, flexível, resistente, atóxico e reciclável.
Papel Kraft: Contém amido, microfuros, corantes e produtos tóxicos, não resiste a umidade, tem efeito memória, frágil e vulnerável a barreira microbiana
Filmes transparentes: São utilizados junto com o papel grau cirúrgico e além de permitir a visualização do conteúdo, são resistentes e podem ser submetidos ao vapor e óxido de etileno.
Tyvek: Suporta altas temperaturas, alta resistência atração e perfuração, longa durabilidade, resistência a tração e perfuração, não contem celulose e não absorve peróxido de hidrogênio.
Caixas metálicas: Somente devem ser utilizadas em estufas, porém se forem caixas perfuradas podem ser utilizadas em autoclave
Containeres rígidos: Metal ou lático termoresistente, a tampa contém um filtro microbiano de alta eficiência, permeável ao agente esterilizantes. Utilizado em autoclave com bomba de vácuo e ciclo pulsátil.
Vidros: Indicados para esterilização de líquidos, e devem ser resistentes a alta temperatura.
Não-tecido: É uma ótima barreira anti-microbiana, é muito resistente, altamente permeável aos agentes esterilizantes, compatível com vários formatos de instrumentos e processos de esterilização. Uso único, pois se modifica durante o processo.


ESTERILIZAÇÃO

 Validação dos processos de esterilização
            Os processos críticos de esterilização devem ser sempre monitorados, devendo contemplar o monitoramento mecânico, químico e biológico dos ciclos dos diferentes tipos de esterilização disponíveis.
Monitoramento mecânico verifica os parâmetros críticos: Tempo, Temperatura e Pressão durante o ciclo de esterilização.
É feito através de indicadores químicos, que reagem aos parâmetros críticos durante o processo de esterilização.
Podem ser classificados em:
                      
Indicadores Biológicos
 São caracterizados por uma preparação padronizada de esporos bacterianos que serão submetidos ao processo de esterilização e após testados para verificação da sobrevivência ou não ao processo.
            Este processo garante que o processo de esterilização está devidamente efetivo.


PERIOPERATÓRIO - ANESTESIA


HISTÓRIA
Durante muitos século, os dogmas da igreja determinaram que a dor era um justo castigo de Deus e, por isso, deveria ser aceita com submissão e enfrentada a sangue frio. Em 1591, Eufane MacAyane, uma jovem mãe escocesa, foi enterrada viva por pedir alívio para a dor no parto.
Somente em meados do século XIX, com o advento da anestesia as cirurgias alcançaram um nível de profissionalização e ganharam contornos menos brutais, porém, mais invasivos, já que ausência da dor alargaria as fronteiras das técnicas cirúrgicas. Antes da anestesia, os cirurgiões mediam através do tempo a eficácia de uma operação. Correr contra o relógio e finalizar uma intervenção no menor tempo possível eram as maneiras mais eficazes de minimizar a dor, o choque e a perda de sangue.
 Embora a história conceda este título ao dentista William Thomas Morton, pois este provou em público os efeitos anestésicos do éter em 1846.
Porém, técnicas e remédios foram descobertos desde os primórdios, um exemplo disto era a China milenar que usava a acupuntura como anestesia cerca de 2000 anos a.C.
Os assírios, por volta de 1000 a.C., comprimiam a carótida do paciente até que ele ficasse inconsciente. Os índios peruanos, por sua vez, mascavam folhas de coca, conhecidas no idioma quéchua como kunka sukunka (goela adormecida), e depois despejavam a saliva sobre a ferida do doente para anestesiá-la. No século IV a.C., Hipócrates usava a chamada esponja sonífera, método bastante popular entre os monges europeus.
Preparada a base de ópio, eufórbia, meimendro, mandrágora e outras substâncias, era colocada em baixo das narinas do paciente até que ele dormisse. Para desperta-lo uma esponja de vinagre entrava em ação.
Em 16 de outubro de 1846, o cirurgião John Collins Warren e o dentista William Thomas Green Morton. O primeiro extirpou o tumor de um jovem de 17 anos, enquanto o segundo aplicou a anestesia por meio de um aparelho inalador por ele idealizado, sendo considerado este o momento da criação da anestesia.
O substituto do éter, o clorofórmio, foi usado pela primeira vez em 1847, por James Simpson, obstetra francês, em um trabalho de parto.
Hoje em dia a anestesia é um procedimento altamente seguro, consistindo na administração de agentes sedativos, agentes anestésicos, perda da consciência, na intubação, quando indicado e na manutenção com agentes anestésicos.
Os principais tipos de anestesia são: Anestesia geral, Anestesia regional (Raqui ou Peridural), Anestesia local, Sedação moderada, Bloqueio do Plexo Braquial e Bloqueio Venoso de Bier.

TIPOS DE ANESTESIA
ANESTESIA GERAL
A anestesia geral refere-se a um estado de inconsciência reversível, imobilidade, analgesia e bloqueio dos reflexos autonômicos obtidos pela administração de fármacos específicos. Na atualidade, para realização de uma anestesia geral utilizam-se comumente os tipos:
AGENTE
INDICAÇÃO
VIA
DURAÇÃO
IMPLICAÇÕES/CONSIDERAÇÕES
Líquidos Voláteis



Sevoflorano
Anestesia Geral
Inalatória
Período da cirúrgia
Observação do pulso e da respiração no período pós-operatório, a PA deve ser monitorizada com frequência
Gases




Óxido Nitroso (N2O)
Anestesia Geral
Inalatória
Período da cirúrgia
Útil em conjunto com outros agentes com ação mais prolongada. Monitorar dor torácica, hipertensão e AVC.
Oxigênio (O2)
Anestesia Geral/Hipóxia
Inalatória
Período do uso
Perigoso em altas concentrações. Altamente inflamável.
Anestésicos Opióides



Sulfato de Morfina
Analgésico
EV e Epidural
4 à 5 horas
Depressão do SNC e respiratória, vômitos e queda da PA.
Alfentanil
Analgésico
EV
30 min.
750ug = 10 mg de Morfina
Fentanil
Analgésico
EV e Epidural
30 min.
100ug = 10mg de Morfina
Remifentanil (Ultiva)
Analgésico
EV
Duração muito curta
25ug = 10mg de Morfina, usado em dor intensa
Sulfentanil (Sufenta)
Analgésico
EV
30 min.
15ug = 10mg de Morfina, depressão respiratória prolongada
Relaxantes Musculares



Succinilcolina (Quelicin)
Intubação
EV
5 min.
Atracúrio (Tracrium)
Intubação, manutenção do relaxamento
EV
30 min.
Requer refrigeração
Mivacúrio (Mivacron)
Intubação, manutenção do relaxamento
EV
15 à 20 min.
Caro, recomendado para procedimentos rápidos
Pancurônio
(Pancuron)
 Intubação, manutenção do relaxamento
EV
60 min.
Aumento de FC e PA


Anestésicos Intravenosos



Etomidato
Indução Anestésica
EV
4 à 8 minutos
Pode causar dor na injeção
Diazepam
Amnésia, hipnótico
EV
30 min.
Potencialização do efeito do álcool
Cetamina (Ketalar)
Indução Anestésica
EV
5 à 10 min.
Alucinações
Midazolan (Dormonid)
Amnésia, hipnótico, pré anestésico
EV, VO (Comprimido e Xarope)
30 min.
Amnésia
Propofol
Indução Anestésica
EV
4 à 8 minutos
Pode causar dor na injeção
Tiopental
Indução Anestésica
EV
4 à 8 minutos
Apnéia e depressão cardiovascular em altas doses

ANTAGONISTAS DOS OPIÓIDES: Tem a função de anular as drogas como o Fentanil. -  Narcan ou Naloxona
ANTAGONISTAS DOS BENZODIAZEPINICOS: Tem a função de anular as drogas como Diazepam ou Midazolam – Flumazenil ou Lanaxat
FÁRMACOS ADJUVANTES: Visam efeitos adversos como controle da pressão arterial, freqüência cardíaca e tratamento de intercorrências (Ex.: Atropina, Efedrina)
O resultado da anestesia geral é obtido através  da inalação ou administração endovenosa, e caracteriza-se por amnésia (perda temporária da memória), inconsciência (hipnose), analgesia (ausência da dor), relaxamento muscular e bloqueio de reflexos autonômicos os quais devem ser controlados continuamente, assim como a homeostase das funções vitais.
A indução, a manutenção e a emersão constituem as fases da anestesia geral, sendo que a intubação ocorre na indução.
BLOQUEIOS REGIONAIS OU PERIFÉRICOS: É definida como perda reversível da sensibilidade, decorrente da administração de agente anestésico para bloquear ou anestesiar a condução nervosa a uma extremidade ou região do corpo.

Ex: Bloqueio do Plexo Braquial, para cirurgias de ombro e membros superiores; Bloqueio Intravenoso de Bier para cirurgias rápidas de membros superiores e eventualmente dos membros inferiores.

Muitos nervos periféricos podem ser bloqueados eficazmente por meio da injeção de um anestésico local. O inicio e a duração do bloqueio estão relacionados com a droga utilizada e também com a concentração e seu volume.
As anestesias raquideanas e peridural, também são consideradas bloqueios regionais.


ANESTESIA RAQUIDEANA
Na anestesia raquideana, um anestésico local é injetado no espaço subaracnóide atraves de punção feita em espaço lombar inferior e se mistura ao liquido cefalorraquideano (LCR), ocorrendo o bloqueio nervoso reversível das raízes nervosas anteriores e posteriores, doa gânglios das raízes nervosas posteriores e de parte da medula, levando o individuo a perda da atividade autonômica, sensitiva e motora.

A punção é feita na posição sentada ou decúbito lateral, sendo possível direcionar a posição do bloqueio.

Pode provocar algumas respostas fisiológicas, como: hipotensão, que é causada pela vasodilatação, desencadeada após o bloqueio dos nervos simpáticos, que controlam o tônus vasomotor, o que resulta em acumulo periférico.

Em bloqueios muito altos, pode ocorrer a parada respiratória.

A cefaléia pós punção, sendo causada pelo extravasamento de LCR pelo orifício da punção, o que provoca na posição ortostática, uma tensão intracraniana nos vasos e nervos meníngeos, na duramater, que pode se prolongar por até duas semanas. Como tratamento, é indicado repouso e hidratação, na persistência, é indicado o tamponamento com sangue autólogo, cerca de 15 ml no espaço epidural.
ANESTESIA EPIDURAL, PERIDURAL OU EXTRADURAL
Baseia-se na aplicação de anestésico em um espaço virtual entre o ligamento amarelo e a dura-mater. As principais vantagens são a menor incidência de cefaléia, quando comparada a raqui, a possibilidade de realização de bloqueios mais restritos às faixas de dermátomos e a maior facilidade de realização de técnicas com utilização de cateter (analgesia contínua).

Como desvantagens, temos o volume maior de anestésico e concequentemente o maior risco de toxicidade, seu inicio mais lento, hipotensão (mais lenta que na raqui).

Os anestésicos mais comuns utilizados tanto na raqui como na peridural incluem: Lidocaina, Bupivacaina e a Ropivacaina.

As complicações incluem: Bloqueios insuficiente, e falhas, dor ou reflexos vicerais, dificuldade de passagem do cateter epidural, punção inadvertida da dura-mater, com bloqueio total, PCR, convulsões, hipotensão e hematoma.




Local de depósito do anestésico na Raquinestesia e Anestesia Peridual


BLOQUEIO DO PLEXO BRAQUIAL
O bloqueio dos nervos do plexo braquial são feitos com anestésicos locais e bloqueiam a condução nervosa para o membro superior à partir do ombro.
Apesar de sua aplicação ser um pouco incomoda para o paciente, promove grande analgesia pós operatória, pois seus efeitos perduram por várias horas após sua aplicação
Seu maior risco é durante a aplicação, pois existe o risco de injeção intravesoa acidental ou lesão dos nervos pela agulha, hoje porem, esse risco é minizado pelo uso do ultra som durante o procedimento de injeção.
BLOQUEIO VENOSO DE BIER

         Consiste na injeção de grande quantidade de volumes de soluções anestésicas locais por via intravenosa enquanto a circulação para o membro é ocluída por um torniquete.
Um cateter venoso é colocado na porção distal do membro em questão e o braço ou perna é exsanguinado pela colocação de uma atadura de Esmarch. A seguir, o torniquete é insuflado e a solução anestésica é injetada. É necessária a aplicação de torniquete duplo para aliviar a dor da aplicação do torniquete.
O torniquete proximal é insuflado inicialmente, após iniciado os efeitos do do anestésico, o torniquete distal é insuflado e o proximal desisnsuflado.
Geralmente feita para procedimentos rápidos, pois seu efeito dura por volta de 40 minutos
É necessário estar atento aos cuidados neste tipo de procedimento, pois é importante monitorar a insuflação do torniquete, pois se este for desinsuflado, o anestésico contido no sistema venoso do paciente, irá agir sistemicamente, ocasionando diversos efeitos indesejáveis, principalmente cardíacos.


ANESTESIA LOCAL

A aplicação do anestésico provoca o bloqueio da condução de impulsos ao longo dos axônios do sistema nervoso periférico, pela obstrução dos canais de sódio da membrana, impedindo sua despolarização. Em geral o anestésico de escolha é a Lidocaina.